Otyłość – choroba o wielu twarzach

Towarzyszący otyłości nadmiar tkanki tłuszczowej, szczególnie trzewnej jest czynnikiem ryzyka rozwoju wielu chorób przewlekłych jak cukrzyca typu 2, czy zaburzania depresyjne, co sprawia że stanowi ona poważny problem zdrowotny na całym świecie. Błędny obraz w społeczeństwie powoduje, że otyłość jest często traktowana jako kwestia estetyki i wyglądu, którą można rozwiązać „odchudzaniem”, a nie jako choroba którą należy leczyć. W rzeczywistości otyłość jest chorobą spowodowaną czymś więcej niż tylko nieodpowiednim bilansem wydatków energetycznych, co bardzo utrudnia opanowanie jej epidemii.

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) liczba incydentów otyłości na świecie w latach 1975-2016 prawie się potroiło. W Polsce sytuacja wygląda podobnie. Aktualne wyniki badania CBOS z 2019 roku wskazują, że 59% dorosłych Polaków ma nadmierną masę ciała, z czego na otyłość choruje 21% Polaków, a 38% ma nadwagę. Odsetek ten zwiększył się w ciągu ostatnich 10 lat aż o 13%!

Jak diagnozuje się otyłość?

Liczne badania wykazały, że istnieje związek między wysokim wskaźnika masy ciała (BMI, ang. body mass index) a ryzykiem zachorowalności na różne choroby. Dlatego badaniem przesiewowym w kierunku nadwagi lub otyłości jest właśnie BMI.

Wskaźnik ten można w bardzo prosty sposób wyliczyć w domu, wystarczy znać swoją masę ciała i wzrost. BMI oblicza się dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach podniesiony do kwadratu. W internecie powszechne dostępne są kalkulatory, które pomogą nam w obliczeniu BMI.

Nadwagę u dorosłych rozpoznaje się, jeżeli wartości BMI mieszczą się w zakresie 25– 29,9 kg/m², a otyłość jeżeli wartości BMI wynoszą ≥30 kg/m². Warto dodać, że interpretacja wartości BMI u dorosłych nie zależy od wieku ani od płci.

Źródło: https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/index.html

Wadą BMI jest to, że nie odzwierciedla on zawartości ani rozmieszczenia tkanki tłuszczowej (podskórna vs. trzewna) w naszym organizmie, a samo oznaczanie BMI jest niewystarczające do oszacowania wpływu otyłości na stan zdrowia. Dlatego u osób z nadwagą lub otyłością I stopnia zaleca się dodatkowo pomiar obwodu talii, gdyż jest on pośrednim wskaźnik obecności trzewnej tkanki tłuszczowej i umożliwia ocenę ryzyka powikłań metabolicznych. Natomiast u  osób z otyłością II i III stopnia u których ryzyko powikłań metabolicznych jest bardzo duże, pomiar ten nie jest obowiązkowy. Według zaleceń International Diabetes Federation (IDF) otyłość brzuszną rozpoznaje się u dorosłych Europejczyków przy obwodzie talii u mężczyzn ≥94 cm i u kobiet ≥80 cm.

Ponadto osoby z nadwagą lub chorujące na otyłość powinno regularnie być badane w kierunku zaburzeń metabolicznych i chorób związanych z nadmierną masą ciała.

Dlaczego liczba chorujących na otyłość wciąż rośnie?

Coraz częściej publicznie porusza się temat otyłości i tego że nadmiar tkanki tłuszczowej jest poważnym problemem zdrowotnym i czynnikiem ryzyka rozwoju wielu chorób przewlekłych. Rośnie także świadomość, że otyłość ma coraz więcej osób, co jest konsekwencją naszego współczesnego, wygodnego stylu życia – jemy za dużo w stosunku do niewielkiej ilości energii, którą zużywamy na co dzień.

Jednak mimo rosnącej świadomości dostępne dane wskazują, że epidemia otyłości wciąż rośnie i według danych WHO liczba incydentów choroby na świecie w latach 1975-2016 prawie się potroiło! Dodatkowo zjawisko to zaczyna dotyczyć nie tylko krajów o wysokim dochodzie, ale także krajów dopiero rozwijających się w Azji Południowo-Wschodnia i Ameryce Łacińskiej. Dlatego otyłość nie jest już tylko problemem tzw. krajów zachodnich, ale dotyka prawie cały glob.

Dlaczego tak się dzieje? Można by pomyśleć, że nic prostszego – wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać. Jednak w rzeczywistości otyłość jest chorobą spowodowaną czymś więcej niż tylko nieodpowiednim bilansem wydatków energetycznych. 

Z pewnością otyłości sprzyja łatwa dostępność do wysokoprzetworzonej i gęstokalorycznej żywności. Wielu produktów spożywczych dostępnych w marketach ma znacznie zwiększoną zawartość tłuszczów i cukrów prostych, aby uatrakcyjnić ich smak i zwiększyć tym samym ich sprzedaż. Oprócz tego postęp cywilizacyjny, który ułatwił nam codzienne funkcjonowanie nie sprzyja spalaniu spożytych kalorii. Aktualnie wiele wykonywanych zawodów nie wymaga ruchu (np. praca biurowa), dodatkowo jesteśmy przyzwyczajeni do korzystania z wind, ruchomych schodów i środków transportu, przez co zmniejsza się nasza spontaniczna aktywność fizyczna. Efekt ten nasiliła także pandemia COVID-19.

Ważny aspekt otyłości stanowią również czynniki psychologiczne. Niektóre cechy osobowości i zaburzenia psychiczne np. lękowe lub depresyjne mogą powodować kompulsywne objadanie się. W sytuacjach stresowych część osób będzie sięgała po niewłaściwie produkty, rozładowując w ten sposób napięcie lub „zajadając stres”. Negatywne doświadczenia z dzieciństwa także mogą sprzyjać przejadaniu się, które można interpretować jako sygnał niewłaściwego zaspokojenia określonych potrzeb emocjonalnych.

Rzadziej otyłość może być wtórna do niektórych chorób o podłożu hormonalnym np. niedoczynność tarczycy w której zmniejsza się podstawowa przemiana materii lub w zespole Cushinga w którym dochodzi do zaburzeń odczuwania głodu i sytości.

Ponadto niektóre leki jak glikokortykoidy, czy leki psychotropowe mogą zaburzać odczuwanie głodu i sytości, pośrednio prowadzać do nadmiernej masy ciała.

Czy geny mają znaczenie w rozwoju otyłości?

Okazuje się, że nie każdy z nas ma takie same predyspozycje do przybierania na masie ciała i rozwoju otyłości. Bardzo dobrze został udokumentowany związek otyłości z genami w przypadku otyłości monogenowej, czyli takiej której przyczyną jest mutacja w pojedynczym genie. Do tej pory w otyłości monogenowej zidentyfikowano mutacje w 15 genach, których defekty prowadzą do specyficznych zaburzeń hormonalnych i hiperfagii (nadmierne łaknienie). Przykładem otyłości monogenowej są mutacje genu LEP kodującego leptynę i genu LEPR kodującego receptor dla leptyny.

Leptyna, nazywana hormonem sytości reguluje metabolizm związany z przyjmowaniem pokarmu.  U osób z mutacjami genów związanych z leptyną skutkują one prawie całkowitym  brakiem obecności we krwi leptyny lub opornością receptorów na jej działanie, czego konsekwencja jest nadmierne łaknienie i rozwój otyłości. Jednak ten typ otyłości stanowi niewielki odsetek wszystkich przypadków.

W szerszym kontekście mówi się raczej o otyłości poligenowej (powszechnej), czyli spowodowanej obecnością polimorfizmów genetycznych w kilku genach. Szacuje się, że czynnik genetyczny w otyłości odpowiada za 40-50% zmienności masy ciała, z tym że jest on niższy wśród osób o prawidłowej masie ciała (ok.  30%) i wyższy w grupie chorych na otyłość (60-80%).

Pomimo, że szacuje się pewne procenty odziedziczalności w otyłości poligenowej to i tak ogromne znaczenie mają interakcje między „genami otyłości” a czynnikami środowiskowymi takimi jak styl życia. Wielu badaczy podkreśla, że w dużej mierze rodzinne występowanie otyłości można przypisać dziedziczeniu niekorzystnych wzorców żywieniowych i form pędzania wolnego czasu, a nie tylko genom.  Dlatego mówimy o predyspozycji do otyłości i to że posiadamy „geny otyłości” nie oznacza absolutnie, że na nią zachorujemy.

W badaniach opublikowanych w 2012 roku przez Qi i wsp. wykazano, że właśnie forma spędzania wolnego czasu np. siedzenie na kanapie przed telewizorem (niska aktywność fizyczna) może wzmacniać niekorzystny efekt u osób posiadających „geny otyłości”.  Ponadto taka forma spędzania wolnego czasu może wiązać się ze spożywaniem większej ilości wysokokalorycznej, niezdrowej żywności.

Otyłość a choroby cywilizacyjne

Otyłość to coś więcej niż tylko kwestia estetyki i wyglądu. Otyłość, szczególnie brzuszna jako choroba może prowadzić do innych przewlekłych chorób, a w następstwie skracać oczekiwaną długość życia. Według badań przeprowadzonych w Australii wykazano, że oczekiwana długość życia osób o prawidłowej masie ciała w wieku 20-29 lat wynosiła około 57 lat u mężczyźni i 60 lat u kobiety. Oszacowano również, że u osób z otyłością utrata oczekiwanej długości życia wyniesie 5,6-7,6 lat i 8,1-10,3 roku odpowiednio dla mężczyzn i kobiet w wieku 20-29 lat. Zatem otyłość może nas ograbić nawet z 10 lat życia.

Otyłość może zwiększać ryzyko takich chorób jak:

• cukrzyca typu 2
• dyslipidemia aterogenna (zmniejszone stężenie HDL‑C, zwiększone stężenie trglicerydów)
• choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, miażdżyca tętnic szyjnych, udar mózgu)
• niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NALFD)
• nowotwory (m.in. jelita grubego, piersi, endometrium)
• zaburzenia hormonalne prowadzące do niepłodności u kobiet i mężczyzn.
• astma
• zaburzenia emocjonalne, zaburzenia lękowe i depresyjne
• refluks żołądkowo‑przełykowy
• zespół bezdechu sennego

Szacuje się że 44% przypadków cukrzycy typu 2, 23% przypadków choroby niedokrwiennej serca i do 41% niektórych nowotworów można przypisać nadmiernej masie ciała.

Czy można być otyłym i mieć prawidłową masę ciała?

Chociaż BMI jest badaniem przesiewowym w ocenie nadmiernej masy ciała w codziennej praktyce, to w niektórych sytuacjach może okazać się kompletnie nie przydatny. Okazuje się, że populacja osób z nadwagą i otyłością nie jest jednorodna, ponieważ niektórzy wyraźnie wykazują powikłania związane z nadmiarem tkanki tłuszczowej mimo prawidłowego BMI.  Takie osoby określane są jako otyli metabolicznie z prawidłową masą ciała (MONW, ang. metabolically obese normal-weight). Osoby MONW pomimo prawidłowych wartości BMI charakteryzują się zaburzeniami w parametrach biochemicznych krwi. Z tego też względu u wszystkich osób z prawidłową masą ciała należy wykonać pomiar obwodu talii, ze względu na możliwość występowania w tej grupie osób MONW. Ponadto należy ich traktować podobnie jak osoby otyłe i zlecać u nich co najmniej raz na dwa lata oznaczenia: glukozy na czczo, profilu lipidowego, kwasu moczowego oraz prób wątrobowych.

Z drugiej strony mamy też osoby otyłe metabolicznie zdrowe (MHO, ang. Metabolic Healthy Obesity). Osoby takie pomimo BMI powyżej 30 kg/m² mają prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych tj. lipidogramu, glukozy i nie występuje u nich insulinooporność. Jednak absolutnie to nie powinno uśpić naszej czujności, gdyż badania pokazują że 30-40% osób MHO w ciągu kilku lat zmienia swój profil metaboliczny na „niezdrowy” i u tych osób powinno być wdrożone leczenie mające na celu redukcję tkanki tłuszczowej.

Kiedy tkanka tłuszczowa staje się patologią?

Kluczowym czynnikiem potwierdzającym obserwowane różnice u osób MONW i MHO jest prawdopodobna obecność nadmiaru trzewnej tkanki tłuszczowej. Większość osób MONW ze stosunkowo niskim BMI prawdopodobnie ma znaczny nadmiar trzewnej tkanki tłuszczowej, a większość osób MHO z wysokim BMI prawdopodobnie ma jej znacznie mniej.

Ciekawe wydają się także badania z udziałem zapaśników sumo. Aktywni zapaśnicy sumo są otyli, ale posiadają niewielką ilością trzewnej tkanki tłuszczowej i są wrażliwi na insulinę. Natomiast emerytowani zapaśnicy sumo prowadzący siedzący tryb życia charakteryzują się większą ilością trzewnej tkanki tłuszczowej i mają tendencję do rozwijania insulinooporności, dyslipidemii aterogennej i występują wśród nich powikłania metaboliczne np. cukrzyca typu 2.

Dlaczego tak się dzieje? Tkanka tłuszczowa nie jest tylko magazynem energii, ale również pełni funkcję narządu endokrynnego wydzielającego wiele substancji bioaktywnych, zwanych adipokinami. Wyróżnia się dwa typy tkanki tłuszczowej: tkankę trzewną (brzuszną) oraz podskórną, które charakteryzuje wytwarzanie odmiennych i charakterystycznych dla siebie adipokin.

Tkanka trzewna charakteryzuje się dużą aktywnością metaboliczną i bogatym unaczynieniem w porównaniu tkanką podskórną. Ponadto ma ona słabą wrażliwością na insulinę. Kluczowa różnica polega również na tym, że trzewna tkanka tłuszczowa charakteryzuje się naciekiem zapalnych komórek układu odpornościowego oraz produkcją substancji o charakterze prozapalnym np. interleukiny 6. W następstwie może ona inicjować stan zapalny, który przyjmuje charakter ogólnoustrojowy wpływając na tkanki całego organizmu – serce, naczynia krwionośne, szpik kostny, nerki. Dochodzi również do rozwoju insulinooporności i szeregu innych zaburzeń metabolicznych będących zarzewiem wcześniej wspomnianych chorób cywilizacyjnych.

Warto dodać, że stan zapalny w otyłości może również być nasilany poprzez zaburzenia w składzie mikrobioty jelitowej i przepuszczalności bariery jelitowej, co powoduje przenikanie prozapalnych cząsteczek jak bakteryjny LPS do krwioobiegu.

Jak leczy się otyłość?

Otyłość jest chorobą wpisaną na listę Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (kod E66 w klasyfikacji ICD‑10), co automatycznie powoduje że najważniejszą rolę w jej rozpoznaniu pełni lekarz.

W leczeniu otyłości większość interwencji skupia się na modyfikacji sposobu odżywiania i aktywności fizycznej oraz zmniejszeniu podaży kalorycznej u chorego.

Kluczowe są także czynniki, które pośrednio mogą wpływać na masę ciała chorego takie jak odpowiedniej jakości i długości sen, zwiększanie odporności na stres, czy dbanie o właściwy skład mikrobioty jelitowej. Ponadto w celu zwiększenia szansy na powodzenie leczenia istotne w niektórych przypadkach może być wdrożenie terapii behawioralnej i psychologicznej, farmakologicznej zwiększającej termogenezę i redukującą łaknienie oraz chirurgicznych procedur bariatryczych.

Z tego powodu w leczeniu otyłości powinien uczestniczyć wielodyscyplinarny zespół specjalistów – lekarz, dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog.

Dlaczego w leczeniu otyłości nie warto wybierać drogi na skróty?

Otyłość jest chorobą przewlekłą bez tendencji do samoistnego ustępowania i ze skłonnością do nawrotów. Co może powodować, że niepowodzenia w trakcie leczenia mogą wywoływać frustrację u chorego i poszukiwania przez niego drogi na skrótu, aby w szybki sposób pozbyć się nadmiaru tkanki tłuszczowej. Niestety wiele z tych metod nie zawsze jest legalne, a niejednokrotnie również niebezpieczne.

Przykładem niebezpiecznej substancji, którą nielegalnie można kupić w intrenecie jest 2,4-dinitrofenol, w skrócie DNP. Substancja ta przez dziesiątki lat miała wiele zastosowań od produkcji amunicji podczas I wojny światowej poprzez barwnik, środek konserwujący do drewna, kończąc na środku chwastobójczym. W 1933 roku zauważono, że DNP może prowadzić do szybkiej utraty masy ciała i został on wtedy spopularyzowany jako lek na odchudzanie. Jednak kilka lat później zaprzestano stosowania DNP u ludzi, gdyż amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków uznała go za bardzo niebezpieczną substancję z uwagi na skutki uboczne jakie powoduje.

Jak dział DNP w ludzkim organizmie? DNP jest tzw. rozprzęgaczem fosforylacji oksydacyjnej w mitochondriach (tutaj jest produkowana energia niezbędna do funkcjonowania komórek). W dużym skrócie pomijać szczegóły biochemiczne pod wpływem DNP wytworzona energia zamiast zostać zmagazynowana w cząsteczce ATP zostaje rozproszona w postaci ciepła. Organizm próbując skompensować niedobory energetyczne, zwiększa tempo podstawowej przemiany materii co prowadzi do gwałtownego spalania tkanki tłuszczowej. Wszystko wygląda bardzo pięknie, jednak ma to swoje niebezpieczne konsekwencje. Temperatura ciała może wzrosnąć nawet do 43°C, uderzenia serca nawet do 144 uderzeń na minutę, a oddechów do 40 na minutę. Organizm dosłownie zaczyna się gotować. W sumie do 2011 roku w literaturze medycznej opisano 62 przypadki zgonów spowodowanych po przedawkowaniu DNP.

Polifenole we wspomaganiu leczenia otyłość

W ostatnim czasie stosowanie żywności funkcjonalnej i jej bioaktywnych składników jest nowym i bezpiecznym kierunkiem w profilaktyce i leczeniu wspomagającym otyłość. Jeśli chodzi o badania to największą uwagę skupia się w ostatnim czasie na polifenolach.

Polifenole to szeroka grupa związków bioaktywnych naturalnie występujących w roślinach. Opisano około 8000 różnych polifenoli do których zaliczamy m. in. resweratrol, kwercetynę, katechiny.

Dowody sugerują, że ich regularne spożywanie z produktami jak warzywa, owoce, czy orzechy może przynosić szereg korzyści zdrowotnych m. in. w kontekście chorób sercowo-naczyniowych, czy nowotworów.

Ponadto polifenole mogą działać stymulująco na utlenianie kwasów tłuszczowych, hamować różnicowanie adipocytów (komórek tłuszczowych), przeciwdziałać stresowi oksydacyjnemu, a także modulować skład mikrobioty jelitowej. Potencjalnie będąc elementem terapii wspomagającej leczenie otyłości.

Piśmiennictwo

1. Zasady postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością z 2017 roku.
2. Boccellino M. i D’Angelo S. Anti-Obesity Effects of Polyphenol Intake: Current Status and Future Possibilities. Int J Mol Sci. 2020 Aug 6;21(16):5642.
3. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
4. Fogliano V. i wsp. In vitro bioaccessibility and gut biotransformation of polyphenols present in the water-insoluble cocoa fraction. Mol Nutr Food Res. 201, 55, 1, S44-55.
5. Duda-Chodak A. i wsp. Interaction of dietary compounds, especially polyphenols, with the intestinal microbiota: a review. Eur J Nutr. 2015, 54(3), 325-41.
6. Tchernof A. i Després J.P. Pathophysiology of human visceral obesity: an update. Physiol Rev. 2013 Jan;93(1):359-404.
7. Matsuzawa Y. Pathophysiology and molecular mechanisms of visceral fat syndrome: the Japanese experience. Diabetes Metab Rev 13: 3–13, 1997.
8. Bouchard C. Genetics of Obesity: What We Have Learned Over Decades of Research. Obesity (Silver Spring). 2021 May;29(5):802-820.
9. Qi Q. i wsp. Television watching, leisure time physical activity, and the genetic predisposition in relation to body mass index in women and men. Circulation. 2012 Oct 9;126(15):1821-7.
10. Bąk‑Sosnowska M. i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt. wyd. specj.; maj 2022: 1–87
11. Holborow A. i wsp. Beware the yellow slimming pill: fatal 2,4-dinitrophenol overdose. BMJ Case Rep. 2016, 4, 2016.
12. Grundlingh J. i wsp. 2,4-dinitrophenol (DNP): a weight loss agent with significant acute toxicity and risk of death. J Med Toxicol.  2011, 7(3), 205-12.
13. Jinato T. i wsp. Litchi-Derived Polyphenol Alleviates Liver Steatosis and Gut Dysbiosis in Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: A Randomized Double-Blinded, Placebo-Controlled Study. Nutrients 2022 Jul 16;14(14):2921.
14. Emanuele S. i wsp. Litchi chinensis as a Functional Food and a Source of Antitumor Compounds: An Overview and a Description of Biochemical Pathways. Nutrients 2017, 9, 992.
15. Eckel N. i wsp. Transition from metabolic healthy to unhealthy phenotypes and association with cardiovascular disease risk across BMI categories in 90 257 women (the Nurses’ Health Study): 30 year follow-up from a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018, 6(9), 714-724.
16. Primeau V. i wsp. Characterizing the profile of obese patients who are metabolically healthy. Int J Obes (Lond). 2011, 35(7), 971-81.
17. Sourya A. i  Samarth S. Metabolic Healthy Obesity-A Paradoxical Fallacy? Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2018, 12(10), OE07-OE10.
18. Soriguer F. i wsp. Metabolically healthy but obese, a matter of time? Findings from the prospective Pizarra study. J Clin Endocrinol Metab 2013, 98, 2318-2325.
19. Jung C.H. i wsp. Metabolically healthy obesity: a friend or foe? Korean J Intern Med. 2017, 32(4), 611-621.